ถอดบทเรียนการ 'การุณยฆาต' จาก 'เนเธอร์แลนด์-แคนาดา' และการถกเถียงในสังคมไทยควรเป็นอย่างไร

หลายประเทศทั่วโลกเริ่มตระหนักถึงความสำคัญและยอมรับสิทธิการตัดสินใจต่อ “วาระสุดท้ายของชีวิต” บุคคลมีสิทธิแสดงเจตนาว่าต้องการให้มีการดูแลอย่างไรในระยะสุดท้าย เพื่อให้เสียชีวิตอย่างสงบ สมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ ยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย ที่เรียกว่า 'การตายดี' (Good death) โดยเฉพาะวิธี 'การุณยฆาต' (Euthanasia)

จากงานวิจัย ‘การตัดสินใจในระยะท้ายของชีวิตกับสังคมไทย: บทเรียนจากประสบการณ์ของต่างประเทศ’ โดย ‘รศ.ดร.นพพล วิทย์วรพงศ’ คณะเศรษฐศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, เสนอต่อสำนักงานการวิจัยแห่งชาติ (วช.) ภายใต้แผนงานยุทธศาสตร์เป้าหมาย (Spearhead) ด้านสังคม คนไทย 4.0, พฤษภาคม 2563 ซึ่งการศึกษานี้เป็นการศึกษาแรกในประเทศไทยที่พิจารณาทางเลือกในการยุติชีวิตในฐานะนโยบายสาธารณะ (Public Policy) โดยใช้กรอบแนวคิดด้านการวิเคราะห์นโยบายเป็นหลัก จากงานวิจัยทั้งในและต่างประเทศ และงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกรณีศึกษาจากประเทศเนเธอร์แลนด์และแคนาดา 101 ชิ้น โดยศึกษาถึงรายละเอียดของนโยบายที่เกี่ยวข้องกับทางเลือกในการยุติชีวิตของผู้ป่วยระยะท้ายในต่างประเทศ เพื่อประเมินในเบื้องต้นถึงความเป็นไปได้ในการดำเนินนโยบายที่เกี่ยวข้องกับทางเลือกในการยุติชีวิตของผู้ป่วยระยะท้ายในรูปแบบต่างๆ ในประเทศไทย มีข้อค้นพบที่น่าสนใจดังต่อไปนี้

6 ทางเลือกในการ 'ยุติชีวิต'

งานวิจัยพบว่าทางเลือกในการยุติชีวิตนั้นมี 6 ทางเลือก ได้แก่ 

(1) 'การุณยฆาต' (Euthanasia) หมายถึง การยุติชีวิตของผู้ป่วยโดยแพทย์ตามคำร้องขอและความสมัครใจของผู้ป่วยเอง 

(2) "การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์" (Physician-Assisted Suicide) หมายถึง การยุติชีวิตของผู้ป่วยด้วยตัวผู้ป่วยเอง โดยแพทย์ให้ความช่วยเหลือด้วยการจัดยาที่มีฤทธิ์ทำให้เสียชีวิตตามคำร้องขอและความสมัครใจของผู้ป่วย 

(3) "การยุติชีวิตโดยปราศจากการแสดงเจตนาของผู้ป่วย" (Ending of Life without the Patient’s Explicit Request หรือ Life Terminating Acts without Explicit Request of Patient) หมายถึง การยุติชีวิตของผู้ป่วยโดยแพทย์ โดยที่ผู้ป่วยไม่เคยแสดงเจตนารมณ์ไว้ว่าให้แพทย์กระทำการดังกล่าวได้ 

(4) "การปฏิเสธการรักษาในวาระท้ายของชีวิต" (Non-Treatment Decisions) หมายถึง การที่ผู้ป่วยตัดสินใจที่จะงด หรือหยุดการรับบริการทางการแพทย์ที่มีวัตถุประสงค์ในการธำรงหรือยืดชีวิตของตนเอง (Withhold or Withdraw Life Sustaining Treatment) 

(5) "การฆ่าตัวตาย" (Suicide) 

(6) "การดูแลแบบประคับประคอง" (Palliative Care) ซึ่งไม่ได้มีวัตถุประสงค์ในการเร่งหรือยืดการตาย ผลลัพธ์ของการกระทำดังกล่าวจึงเป็นการเสียชีวิต "ตามธรรมชาติ" ทั้งนี้ การรับการดูแลแบบประคับประคองเป็นการกระทำที่ถูกกฎหมายในทุกประเทศทั่วโลก และนับว่าเป็นรูปแบบการยุติชีวิตที่เป็นตัวเปรียบเทียบให้กับรูปแบบอื่นๆ

สำหรับการศึกษานี้ "การยุติชีวิตโดยปราศจากการแสดงเจตนาของผู้ป่วย" (ทางเลือก 3) และ "การฆ่าตัวตาย" (ทางเลือก 5) จะไม่อยู่ในขอบเขตของการศึกษา เนื่องด้วยไม่ถูกกฎหมาย ส่วน "การดูแลแบบประคับประคอง" (ทางเลือก 6) เป็นการกระทำที่ถูกกฎหมายในทุกประเทศอยู่แล้ว จึงจะได้รับการกล่าวถึงเมื่อมีประเด็นที่เกี่ยวข้องที่น่าสนใจเท่านั้น การศึกษานี้จึงพิจารณาทางเลือกที่เหลือเป็นหลัก ได้แก่ "การุณยฆาต" "การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์" และ "การปฏิเสธการรักษาในวาระท้ายของชีวิต"

ปัจจุบัน ประเทศส่วนใหญ่ในโลกมีกฎหมายรองรับการปฏิเสธการรักษาในวาระท้ายของชีวิต แต่มีไม่กี่ประเทศที่มีกฎหมายรองรับ "การุณยฆาต" และ "การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์" เช่น เนเธอร์แลนด์ แคนาดา เบลเยียม เป็นต้น และมีไม่กี่ประเทศที่มีกฎหมายรองรับ "การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์" แต่ไม่รองรับ "การุณยฆาต" เช่น สวิตเซอร์แลนด์ และบางรัฐในประเทศสหรัฐอเมริกา เป็นต้น

'เนเธอร์แลนด์' แรงต้านทานการุณยฆาตมีน้อย และมีอยู่อย่างยาวนานก่อนออกกฎหมายรองรับ

เนเธอร์แลนด์เป็นประเทศแรกในโลกที่มีกฎหมายคุ้มครอง "การุณยฆาต" และ "การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์" (Physician-Assisted Suicide) โดยอนุญาตให้มีการกระทำดังกล่าวได้ตั้งแต่ปี 2002 ทั้งนี้ เนเธอร์แลนด์กำหนดให้การุณยฆาตและการฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์กระทำได้กับผู้ป่วยที่มีสัญชาติเนเธอร์แลนด์ ทั้งที่เป็นผู้ใหญ่ (อายุมากกว่า 18 ปี) และผู้เยาว์ (อายุ 12-18 ปี) โดยที่ไม่ผิดกฎหมาย โดยมีเงื่อนไขว่าแพทย์ที่กระทำการดังกล่าวต้องปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติที่กำหนดไว้ในกฎหมาย ซึ่งประกอบไปด้วยองค์ประกอบ 6 ประการ 

(1) ผู้ป่วยจะต้องยื่นคำขอในการกระทำการุณยฆาตด้วยความเต็มใจ โดยปราศจากแรงกดดันใดๆ จากบุคคลที่สาม และการตัดสินใจดังกล่าวของผู้ป่วยจะต้องผ่านการไตร่ตรองมาอย่างถี่ถ้วนแล้ว (2) ผู้ป่วยที่ยื่นคำขอ ไม่จำเป็น ต้องเป็นผู้ป่วยระยะสุดท้าย แต่แพทย์ต้องพิจารณาแล้วว่าผู้ป่วยต้องได้รับความทรมานทางกายหรือทางใจอย่างที่ไม่อาจทนได้ และไม่มีโอกาสที่จะมีสุขภาพหรือคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นอีกแล้ว (3) ผู้ป่วยจะต้องได้รับข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกในการยุติชีวิต อาการป่วย และทางเลือกในการรักษาของตนอย่างครบถ้วนจากแพทย์ (4) ผู้ป่วยไม่มีทางเลือกในการรักษาอื่นใดอีก (5) คำขอในการกระทำการุณยฆาตต้องได้รับการพิจารณาอย่างถี่ถ้วนจากแพทย์ผู้กระทำการดังกล่าวและต้องผ่านการปรึกษาและกลั่นกรองโดยแพทย์อีกหนึ่งคนด้วย (6) แพทย์จะอยู่ด้วยกับผู้ป่วยตลอดทั้งกระบวนการ และกระบวนการดังกล่าวต้องเป็นไปตามหลักการของความเหมาะสมทางการแพทย์

ทั้งนี้ แพทย์ต้องรายงานกระบวนการกระทำการุณยฆาต หรือการให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ป่วยในการฆ่าตัวตายแก่คณะกรรมการตรวจสอบแบบสหสาขาในระดับภูมิภาค ซึ่งจะต้องประกอบไปด้วยนักกฎหมาย แพทย์ และนักจริยศาสตร์ เพื่อให้คณะกรรมการฯ พิจารณาว่ากระบวนการที่ได้กระทำลงไปสอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่กฎหมายกำหนดไว้หรือไม่ หากไม่เป็นไปตามแนวทางปฏิบัติของกฎหมาย คณะกรรมการฯ มีหน้าที่ในการรายงานแก่อัยการ เพื่อให้มีการดำเนินคดีต่อแพทย์คนดังกล่าวต่อไป

สำหรับกรณีของเนเธอร์แลนด์นั้น เนื่องด้วยแรงต้านทานต่อการุณยฆาตในสังคมมีน้อยมาก และการกระทำการุณยฆาตก็มีอยู่อย่างยาวนานตั้งแต่ก่อนมีกฎหมายรองรับ การออกกฎหมายการุณยฆาต จึงเป็นเสมือนการทำให้กิจกรรมที่ไม่ถูกกฎหมายแต่สังคมยอมรับได้เข้าสู่ระบบของกฎหมาย เพื่อให้มีการเฝ้าระวังและควบคุมอย่างเป็นทางการเท่านั้น ไม่ใช่การอนุญาตให้สังคมได้มีโอกาสในการกระทำสิ่งแปลกใหม่แต่อย่างใด

'แคนาดา' กฎหมายมีความซับซ้อนสูง สะท้อนความพยายามของรัฐในการปกป้องผู้ป่วย

ภายใต้กฎหมายที่มีการบังคับใช้มาตั้งแต่ปี 2016 แคนาดานับเป็นอีกประเทศในโลกที่มีกฎหมายคุ้มครอง "การุณยฆาต" และ "การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์" และเรียกการกระทำทั้งคู่ว่า "การให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์ในการตาย" (Medical Aid in Dying: MAiD) ทั้งนี้ก่อนหน้าที่จะมีกฎหมายในระดับประเทศ ก็มีกฎหมายของรัฐควิเบกที่บังคับใช้มาตั้งแต่ปี ค.ศ. 2014 อย่างไรก็ดี กฎหมายของรัฐควิเบกคุ้มครองการฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์อย่างเดียว ไม่ได้ครอบคลุมถึงการุณยฆาต

แคนาดากำหนดเงื่อนไขในการยื่นคำร้องในการทำการุณยฆาต และการฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์ ดังนี้ (1) ผู้ป่วยต้องมีสัญชาติแคนาดาเท่านั้น ไม่อนุญาตให้ต่างชาติรับบริการ เพื่อป้องกันการท่องเที่ยวเชิงการุณยฆาต (Euthanasia/Suicide Tourism) (2) ผู้ป่วยต้องเป็นผู้ใหญ่ (อายุมากกว่า 18 ปี) (3) ผู้ป่วยต้องอยู่ในสภาวะที่ทนทุกข์ทรมานและมีอาการที่ไม่สามารถรักษาได้แล้ว และต้องอยู่ใกล้ความตายในระดับสามารถคาดการณ์ได้อย่างมีเหตุมีผล (4) ผู้ป่วยยื่นคำร้องขอความช่วยเหลือทางการแพทย์ในการตายอย่างสมัครใจและปราศจากแรงกดดันจากภายนอก และ (5) ผู้ป่วยได้รับข้อมูลครบถ้วนเกี่ยวกับทางเลือกในการรักษาของตน รวมถึงการดูแลแบบประคับประคองด้วย

สำหรับการร้องขอความช่วยเหลือทางการแพทย์ในการตายตั้งอยู่บนพื้นฐานของ "ความยินยอมอย่างมีข้อมูลสมบูรณ์ของผู้ป่วยเป็นหลัก" หมายความว่าผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ความยินยอมในทางกฎหมายได้ก็จะไม่มีคุณสมบัติเพียงพอที่จะร้องขอความช่วยเหลือทางการแพทย์ในการตายได้ ซึ่งในที่นี้รวมถึงเด็ก ผู้ที่มีปัญหาจิตเภท และผู้ป่วยที่ไม่ได้อยู่สภาวะที่แสดงความยินยอมได้แล้ว (กฎหมายไม่ยินยอมมีการระบุการกระทำการุณยฆาตไว้ในพินัยกรรมชีวิต) นอกจากนี้การเขียนกฎหมายของแคนาดาตั้งใจที่จะไม่กำหนดเงื่อนไขในการยื่นคำร้องในการทำการุณยฆาตให้ชัดเจน หากแต่กำหนดให้ผู้ป่วยต้อง "อยู่ใกล้ความตายในระดับสามารถคาดการณ์ได้อย่างมีเหตุมีผล" แทน โดยไม่ใช้คำว่า "ผู้ป่วยระยะสุดท้าย" การเขียนกฎหมายเช่นนี้แสดงถึงเจตจำนงของผู้ออกกฎหมายการุณยฆาต ที่ต้องการให้เกิดการตีความกฎหมายจนต้องมีการพิจารณาความเหมาะสมเป็นกรณีไป รวมถึงต้องการจำกัดจำนวนผู้ป่วยที่จะสามารถเข้าถึงการกระทำการุณยฆาตได้ (เนื่องจากการคาดการณ์การตายทำได้ยากมาก) 

ทั้งนี้กระบวนการตามกฎหมายของแคนาดายังมีความซับซ้อนสูง สะท้อนให้เห็นถึงความพยายามของ "รัฐในการปกป้องผู้ป่วย" องค์ประกอบของกระบวนการทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นการใช้แพทย์ที่เป็นอิสระต่อกันสองคนในการพิจารณาความเหมาะสมของผู้ป่วย การกำหนดให้มีพยาน การกำหนดให้มีระยะเวลารอ 10 วัน การกำหนดให้แพทย์ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลแบบประคับประคอง การกำหนดให้มีผู้สังเกตการณ์อิสระ และการสอบถามให้ยืนยันคำร้องก่อนตาย ล้วนแล้วแต่เป็นไปเพื่อ (1) ให้ผู้ป่วยมีข้อมูลสมบูรณ์ และ (2) ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยโดนเอารัดเอาเปรียบจากญาติหรือแพทย์ที่อาจได้รับประโยชน์โดยตรงจากความตายของผู้ป่วย เช่น ญาติอาจได้มรดก หรือแพทย์อาจได้ค่าตอบแทน เป็นต้น

การถกเถียงประเด็นการุณยฆาตสำหรับประเทศไทยในอนาคต

งานวิจัยชิ้นนี้ชี้ว่าการถกเถียงในประเด็นการุณยฆาตในสังคมไทยควรจะต้องอยู่บนพื้นฐานของความเข้าใจที่ตรงกัน ซึ่งก่อนหน้านี้ความเข้าใจและการใช้ศัพท์เฉพาะในวงการวิชาไทยที่เกี่ยวกับทางเลือกในการยุติชีวิตมีความแตกต่างกัน อีกทั้งการศึกษาในต่างประเทศก็ชี้ให้เห็นว่าประชาชนและบุคลากรทางการแพทย์มีความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนในด้านนิยามของการุณยฆาต เช่น การศึกษาในสหราชอาณาจักร เมื่อปี ค.ศ. 2015 พบว่า ประชาชนยังมีความสับสนระหว่าง "การุณยฆาต" กับ "การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์" ส่วนการศึกษาในประเทศกรีซ เมื่อปี ค.ศ. 2015 ก็ระบุว่าบุคลากรทางการแพทย์ในกลุ่มตัวอย่างในประเทศกรีซ 52 เปอร์เซ็นต์ มีความสับสนระหว่าง "การุณยฆาต" กับ "การปฏิเสธการรักษาในวาระท้ายของชีวิต" มีเพียง 33 เปอร์เซ็นต์ของกลุ่มตัวอย่างเท่านั้นที่อธิบายกระบวนการของการุณยฆาตได้อย่างถูกต้อง เป็นต้น

นอกเหนือการทำความเข้าใจและการใช้คำศัพท์เฉพาะร่วมกันแล้ว สังคมไทยยังต้องพิจารณาถึงประเด็นในการประเมินความเหมาะสมของกฎหมายการุณยฆาต ซึ่งประเด็นทั้งหมดเหล่านี้ยังไม่มีเคยมีการศึกษาในประเทศไทย โดยขอยกตัวอย่างจากงานศึกษามาดังเช่น ความเต็มใจของบุคลากรทางการแพทย์ในการกระทำการุณยฆาต รวมทั้งต้องมีการออกแบบระบบการดำเนินการการุณยฆาตที่พิจารณาว่า (1) แพทย์ที่จะต้องกระทำการุณยฆาตควรเป็นแพทย์กลุ่มใด (2) กระบวนการในการกระทำการุณยฆาตควรเป็นอย่างไร (3) รัฐมีกระบวนการตรวจสอบอย่างไรเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดผลกระทบในทางลบ และ (4) ทรัพยากรในการดำเนินการทั้งหมดมีเพียงพอหรือไม่

นอกจากนี้ "ค่าใช้จ่ายในการดำเนินการการุณยฆาต" สังคมจะต้องร่วมกันกำหนดว่าผู้ที่ต้องจ่ายค่าใช้จ่ายในการกระทำการุณยฆาตควรเป็นใคร เช่น ในประเทศสวิตเซอร์แลนด์ ผู้รับบริการเป็นผู้จ่ายเต็มจำนวน แต่ในประเทศเนเธอร์แลนด์ และ ประเทศแคนาดา มีการร่วมจ่ายโดยระบบประกันสุขภาพ เป็นต้น ทั้งนี้ สังคมต้องพิจารณาด้วยว่าระดับการร่วมจ่ายส่งผลให้เกิดความไม่เท่าเทียมกันในโอกาสในการ "ตายดี" ของประชาชนอย่างไร และสังคมให้น้ำหนักกับความไม่เท่าเทียมดังกล่าวเพียงใด หากไม่มีการร่วมจ่าย ย่อมหมายความว่าประชาชนที่มีรายได้น้อยจะไม่มีโอกาสในการเข้าถึงบริการการุณยฆาต แตกต่างจากประชาชนที่มีรายได้สูง ซึ่งสามารถเข้าถึงบริการดังกล่าวได้ อันจะทำให้การุณยฆาตกลายเป็นนโยบายที่ตอบสนองเฉพาะกับความต้องการของคนบางกลุ่มในสังคมเท่านั้น

และประเด็น "คุณค่าในสังคม" ทั้งนี้จากในตัวอย่างจากเนเธอร์แลนด์และแคนาดานั้น พบว่าประชาชนมีความเข้าใจในด้านสิทธิและความรับผิดชอบส่วนบุคคลในระดับสูง อีกทั้งประชาชนส่วนใหญ่ยังมีแนวคิดทางการเมืองในแบบเสรีนิยมมากกว่าอนุรักษ์นิยม และมีแนวโน้มในการมองว่าคุณค่าของชีวิตนั้นขึ้นอยู่กับคุณภาพของชีวิต และไม่ได้ขึ้นอยู่กับคุณค่าของชีวิตที่ศาสนากำหนดให้ ซึ่งแตกต่างจากประเทศไทยที่ความเข้าใจในด้านสิทธิอาจจะยังไม่ชัดเจน และประชาชนก็มีความเป็นเสรีนิยมในระดับที่แตกต่างกัน กลุ่มที่มีอายุน้อยกว่าก็อาจจะมีความเป็นเสรีนิยมมากกว่า ในขณะที่กลุ่มที่อายุมากกว่า ซึ่งเป็นทั้งผู้ที่มีอุปสงค์ต่อการุณยฆาตและเป็นผู้กำหนดนโยบายการุณยฆาตในปัจจุบัน ก็ยังอาจมีแนวคิดที่เป็นอนุรักษ์นิยม นอกจากนี้ศาสนาพุทธก็มีบทบาทสำคัญในการกำหนดคุณค่าในสังคมไทย เพราะส่งผลต่อทัศนคติ จารีต และแนวคิดของประชาชน การพิจารณาการุณยฆาตในประเทศไทยจึงต้องพิจารณาความเหมาะสมจากมุมมองของศาสนาด้วย.

บทความนี้ เป็นความร่วมมือระหว่าง Knowledge Portal by OKMD x Thairath Plus ติดตามข้อมูลดีๆ ได้ที่ https://knowledgeportal.okmd.or.th

ดาวน์โหลดงานวิจัยนี้ฉบับเต็มได้ที่: การตัดสินใจในระยะท้ายของชีวิตกับสังคมไทย: บทเรียนจากประสบการณ์ของต่างประเทศ (รศ.ดร.นพพล วิทย์วรพงศ, คณะเศรษฐศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, เสนอต่อสำนักงานการวิจัยแห่งชาติ (วช.) ภายใต้แผนงานยุทธศาสตร์เป้าหมาย (Spearhead) ด้านสังคม คนไทย 4.0, พฤษภาคม 2563)